行政许可文书示范文本
行政许可文书示范文本一
彭水自治县计划生育行政案件立案呈批表
(彭水) 计生立„ ‟ 号
(主管领导签字即为立案时间)
彭水自治县计划生育行政案件询问笔录
(共 页)
询问地点： 询问时间： 年 月 日 时 分开始至 时 分止。
询问单位：
询问人： 记录人： 被询问人：姓名 性别 年龄 民族 文化程度 政治面貌 职业 联系电话
工作单位 住址
告知：我们是 乡(镇)人民政府人口和计划生育工作人员(出示执法证件)，受县
人口计生委的委托，今天来找你了解你的有关计划生育情况，请如实回答我们的
提问;若有违法生育(捡养)行为应积极配合调查，主动陈述清楚事实，争取得
到从宽处理。听清楚否?
答：
问： 答：
第 页 被询问人签名或者盖章(手印)
调查笔录
(共 页)
调查地点：
调查时间：
调查单位：
调查人： 记录人： 被调查人：姓名 性别 年龄 民族 文化程度 政治面貌 职业 联系电话
工作单位 住址
告知：我们是 乡(镇)人民政府人口和计划生育工作人员(出示执法证件)，受县
人口计生委的委托，今天来找你了解相关情况，请如实配合回答我们的提问，
听清楚否?
答：
问： 答：
第 页 被调查人签名或者盖章(手印)
(调查内容：1、被调查人及配偶的姓名，性别，出生年月，户籍地，居住地;2、是否知道违法生育嫌疑人基本
情况，他们的婚后生育情况，子女数，分别的出生时间，姓名，性别，出生地，现在何处;3、重点调查违法生育
孩子的怀孕时间，地点，生育时间，生育地点(是否医院，接生人员)，现在何处，如在别处喂养还要询问具体
监护人，生活情况等;4、违法生育嫌疑人的家庭财产情况及收入来源情况;5、以上所记录情况是否属实，把记
录给当事人看或者找第三者读给其听，如属实，则签上“以上记录完全属实”并加盖右手大拇指手印到笔录相应
位置，包括有涂改地方。)
(笔录续页)
问：
答： 经被询问人或被调查人核对无误，在笔录尾部签名及页码处盖右手大姆指印。 第 页
彭水县关于违法生育的询问(调查)提纲
(供参考)
为了客观、公正、全面反映嫌疑人双方的婚育情况和违法生育或收
养子女的事实经过，特拟定以下询问(调查)提纲：
1、询问嫌疑人，问其双方的出生时间、工作简历，(被询问人及配偶的姓
名，性别，出生年月，户籍地，居住地，政治面貌，何时何地从事何业、曾任过何职，以时间为
序记录;并登记身份证号码，提取身份证或户口复印件);
问被调查人(知情人即证人)的工作简历(内容同上)，你是否了解嫌疑人(他俩分别
是何地人氏、工作简历，你与他是什么关系)
2、问嫌疑人家庭现有人口及与其关系(姓名、性别、年龄、从事何业及职务、
政治面貌);
3、问嫌疑人双方的婚育情况(分别何地人氏，何时在何地结婚，是否办理结婚
证，婚后生育情况，子女数，分别的出生时间，姓名，性别，出生地，谁接的生，是否办有出生
医学证明，是否上户，现在何处，分别是否办准生证，以时序记录);(有要复印存在案卷)
4、重点询问违法生育或收养的事实经过(对违法生育的何时怀孕、何时未参
加生殖健康检查，怀孕期间是否有乡村干部过问，(如外出则问同何人外出何地、从事何业)，何
时在何地何医院生育男或女孩、何人接生、取何名、何时回家有何证人，在现何处，如果别处喂
养还询问具体管理人，生活情况等。收养的是何时在何地怎样发现的有何物是男是女等由来情况，
以时为序记录。)
5、问违法生育后选择落实了何种长效避孕措施;
6、问嫌疑人是否知道所生育孩子属违法生育行为，为何要违法生育
孩子，是否了解人口与计划生育政策、法律法规?生育后是否有干部过问，是否接受过处理;
7、对违法生育事实有何想法，是否愿意主动接受处理(表明当事人态度);
8、问嫌疑人双方从事何业，家庭财产情况及经济收入来源情况;
9、询问嫌疑人一方，则要问明另一方的去向(某人何时到何地干何事，何
时回家;你能否代表他，他是否有相反意见?记录在案。获取男女双方的询问笔录，双方相互印
证未婚生育的事实，才能确认男、女当事人，申请强制执行法院才认可);
10、你还有什么需要说的;
11、以上所记录情况是否属实，把记录给当事人看或者找第三者读给其听，如
属实，则签上“以上记录完全属实”并加盖右手大拇指手印到笔录相应位置，包括有涂改地方。
彭水县关于违法生育子女调查的注意事项
(供参考)
1、办案人员必须是行政机关持有《行政执法证》的工作人员二人以上。
在一个案件中不能既是调查人又是证明人。被查的嫌疑人和被调查人姓名要与身份
证、户口簿一致。
2、发现违法生育或收养子女，须即时立案，并书面通知嫌疑人(带居
民身份证或户口簿、出生医学证明等有关资料)接受调查。
3、询问、调查前拟定好调查提纲，便于记录时重点提问。询问和调查
均一人一笔录，一般应调查二个及以上知情人，直至查清事实为止。询问和调查每一
件事必有“六何”要素，即：何时、何地、何人、何事、何因、何果。弄清事实的因
果关系，即事实的发生、发展、结果等各个情节、过程都清楚，行成证据链。
4、选择好询问、调查的谈话地点。避免人多，被询问、调查人不讲或不
敢讲真话。并注意调查气氛，不要指名问供、逼供和诱供;要平等待人，讲明来意，
问话和气，营造一个宽松的调查环境，对思想有顾虑的要以政策攻心，加以疏导，使
其放下思想包袱。
5、先找嫌疑人还是先找知情人，可根据案情而定。一般应采取先易后
难，掌握了第一手资料后才去找嫌疑人，好辩解说服对方，以理服人。
6、违法生育或收养人双方必须询问。如询问一方，另一方已外出，则要
问明其去向，是否有相反意见，能否代表他。对未婚生育一定询问男女双方，双方相
互印证未婚生育的事实，才能确认男、女当事人。
7、询问、调查记录要客观、真实。对调查的问题要具体明了，文字表达
准确，避免含糊不清、模棱两可。对被询问、调查人的谈话内容不得随意用记录人的
话去概括，对被询问、调查人前后矛盾不清的，应问明后再记录。
8、询问、调查完毕后，交被询问、调查人阅读核对笔录。对不识字者，
应向其读笔录，被询问、调查人要求更改的应同意，有所悔悟需作大的改动，应另换
一页纸重新进行记录，加以说明附在先前的记录之后，不要在原件上作大的更改。被询问、调查人认为笔录无误后，应让其在笔录尾部签字“笔录经核对无误”或“以上纪录完全属实”，再签名盖章或指印，并对每一页和改动处要盖章或指印。被询问、
调查人拒绝签名盖章，调查人可在笔录上予以注明，由在场(见证)人签章。
9、调查取证材料一律用钢笔或毛笔书写，字迹工整。不能用圆珠笔、
铅笔、红墨笔书写。
彭水县关于违法生育有关取证材料及复印件
认定违法生育或收养子女要以事实为依据、法律为准绳。因此，不能
以(当事人承认或某一种证据)孤证定案，不能以人证直接定案。要调查、还要取证，要综合运用出生医学证明、入户证明等骨干证据，形成连续的、逻辑严密的证据链定案。
一、发现违法生育或收养子女的，可先向户口管理部门提取当事人及
其家庭成员的户口(名单)证明后再作调查;或在调查中提取当事人及其家
庭成员的户口页(身份证)复印件。
二、对违法生育的子女应提取《出生医学证明》，对未提取到《出生
医学证明》的，且有线索表明在本地区某医院生育的，应到其医院提取当
事人的主要病历档案;在外地生育的可联系所在地计生办，提取当事人的
主要病历档案。
三、对违法生育或收养子女已入户的还应提取户口页复印件。
四、“零口供”，即从怀孕、生育、婴幼儿保健、入户、入托入学等各
个环节调查取证，形成证据链，以充分的事实，来佐证当事人的违法生育
行为。
对于当事人在，但不予配合的“零口供”，仍要按程序对当事人进行
询问，当事人对询问笔录、告知书和决定书送达回证不签字，应采取留臵
送达，由见证人村民代表或村社干部签字;对于当事人不在的“零口供”，告知书和决定书可采取法院认可的公告方式送达。
五、收入证明材料：
(一)城镇或农村居民适用人均可支配收入或纯收入的
1.复印适用年的《重庆市彭水县统计局关于城镇居民人均可支配收入
和农村居民人均纯收入的证明》;
2. 复印《彭水苗族土家族自治县人口和计划生育委员会关于征收社会抚
养费有关事宜的通知》。
(二) 城镇或农村居民实际收入超过人均可支配收入或纯收入的，向
相关部门调查取证其收入的证明材料
以上取证材料复印件，须经其部门签字盖章方有效。
彭水自治县征收社会抚养费告知书(一)
渝 彭水 计生征告知 [ ] 号
、 ：
你们违法生育一案，本机关已经调查终结，现告知以下内容：
一、征收社会抚养费依据的事实：
你夫妇于 年 月 日生育一个子女(男或女，属
第 个子女)的行为违反了法律法规的规定。
二、征收社会抚养费的理由和依据：你们的行为
属 ，根据
《社会抚养费征收管理办法》第 条和《重庆市人口与计
划生育条例》第 条第 款的规定，拟给予你们征收社
会抚养费 元的处理。
三、当事人依法享有陈述、申辩的权利，你夫妇如要求陈述、
申辩，请在收到本告知书后3日内向我机关提出。
重庆市彭水自治县人口和计划生育委员会 二○一○年 月 日
(提示：本告知书一式二份，第一份用《送达回证》送被告知人，第二份存案卷，告知3日后予以处理。)
彭水自治县征收社会抚养费告知书(二)
(未婚生育和婚外生育子女适用)
渝 彭水 计生征告知 [ ] 号
：
你与 违法生育一案，本机关已经调查终结，现告
知以下内容：
一、征收社会抚养费依据的事实：
你与 (户籍地： 年龄： 民族： 职业： )于 年 月 日生育一个子女(男或女，
属第 个子女)的行为违反了法律法规的规定。
二、征收社会抚养费的理由和依据：你的行为
属 ，根据《社会抚养费征收管理办
法》 第 条和《重庆市人口与计划生育条例》第 条的
规定，将给予你征收社会抚养费 元的处理。
三、当事人依法享有陈述、申辩的权利，如你要求陈述、申
辩，请在收到本告知书后3日内向我机关提出。
重庆市彭水自治县人口和计划生育委员会
二○一○年 月 日
(提示：本告知书一式二份，第一份用《送达回证》送被告知人，第二份存案卷，告知3日后予以处理。)
彭水自治县人口和计划生育行政案件文书送达回证
彭水 计生行送字[ ] 号
提示：1.送达的文书，由受送达人在送达回证上签名盖(手指印)章，并注明收到日期。
2.送达的文书，应当直接送交受送达人;本人不在的交其同住成年家属签收，签收日期为送 达日期，并在备注栏注明与受送达人的关系。
3.受送达人或其同住成年家属拒收的，在备注栏注明是受送达人的何人、其拒收理由、日期、 文书留置在受送达人住所何处，由送达人、见证人签名或盖章后视为送达。见证人应为两 名以上村民代表或村社干部。
4.受送达人在外地的，应查明去处后邮寄送达，或通过其亲属代为转交，以挂号回执上 注明的日期或转交人签收的日期为送达日期。
5.受送达人下落不明，无法送达的，以法院认可的公告方式送达。
彭水 计生征字(5002432072011)第 023 号 被征收人：姓名 李虹钢 性别 男 年龄30 民族 苗 职业 经商 户籍地(单位)河东村6组 居住地：蔡家坝村1组 被征收人：姓名：郭琴 性别 ：女 年龄 ：26 民族：汉 职业：经商
户籍地(单位)贵州遵义 居住地：蔡家坝村1组 经调查核实，你(们)于2010 年 9 月 2 日生育一个子女(女，属第 3 个子女)的行为，违反了《中华人民共和国人口与计划生育法》第十八条和《重庆市人口与计划生育条例》第二十条规定。
根据《中华人民共和国人口与计划生育法》第四十一条、《社会抚养费征收管理办法》第三条和《重庆市人口与计划生育条例》第 五十一 条规定，本机关决定对 李虹钢 征收社会抚养费25092 元，对 郭琴 征收社会抚养费 25092 元，合计征收 50184 元。(大写： 伍 万 零 仟
壹佰 捌 拾 肆 元正)。
请你(们)在接到本决定书之日起30日内，将费缴至 联合乡计生办 ，一次缴纳确有困难的，可以自收到本决定书之日起30日内向彭水县人口和计划生育委员会申请分期缴纳。到期不缴纳的，自欠缴之日起每月加收欠缴社会抚养费2‰的滞纳金。
如不服本决定，可以在接到本决定书之日起60日内向重庆市人口和计划生育委员会(邮编400020)或者彭水县人民政府申请复议，或者在接到本决定书之日起三个月内向彭水县人民法院提起诉讼。逾期不申请复议或者不向人民法院提起诉讼的，将申请人民法院强制执行。
处理机关：彭水自治县人口和计划生育委员会 年 月 日 注：本决定书一式二份，被处理人、乡镇(街道)各一份。提示：制作文书时，
对未涉及到的项目或文字应删除，需要的项目或文字应添加;如对未婚生育处理，就要册除“按×镇×年农村居民×收入×元的×倍计征社会抚养费”这句话。
彭水自治县人口和计划生育行政案件文书送达回证
彭水 计生行送字[ ] 号
提示：1.送达的文书，由受送达人在送达回证上签名盖(手指印)章，并注明收到日期。
2.送达的文书，应当直接送交受送达人;本人不在的交其同住成年家属签收，签收日期为送 达日期，并在备注栏注明与受送达人的关系。
3.受送达人或其同住成年家属拒收的，在备注栏注明是受送达人的何人、其拒收理由、日期、 文书留置在受送达人住所何处，由送达人、见证人签名或盖章后视为送达。见证人应为两 名以上村民代表或村社干部。
4.受送达人在外地的，应查明去处后邮寄送达，或通过其亲属代为转交，以挂号回执上 注明的日期或转交人签收的日期为送达日期。
5.受送达人下落不明，无法送达的，以法院认可的公告方式送达。
彭水自治县分期缴纳社会抚养费决定书
注：本决定书一式三份，缴款人、区县人口计生委、乡镇(街道)归档各一份。
彭水自治县社会抚养费缴纳情况登记表
注：本登记表一式二份，缴款人、乡镇(街道)归档各一份。
代为履行接受送达和缴纳社会抚养费委托书
委托人违法生育(收养)子女，因个人原因，不能亲自到相关部门和工作机构按程序接受处理，现特委托 代为接受本案相关法律文书的送达和缴纳社会抚养费事宜，并代为完备相关法律手续，被委托人自愿接受该委托。基于此，委托人申明如下：
(如实说明本人及配偶的出生年月日、户籍、职业、婚育情况、收入情况、
计划生育合同履行情况等相关内容)。
二、本委托人自愿委托被委托人代为接受本人违法生育一案相关法律文书的送达和缴纳社会抚养费事宜，并代为完备相关法律手续。并自愿给付被委托人现金 元(大写 元)，用于缴纳本人违法生育应缴纳的社会抚养费，应缴款额以区县人口计生委对本委托人所下达的征收社会抚养费决定书规定为准。缴纳后如有余额应归还委托人，如有不足由委托人以后自行缴纳。
三、委托人保证以上所述全部属实，且为真实意思表示。如有不实，愿意承担相应法律后果(含撤销原决定书从重征收社会抚养费等)。 委托人： (签字盖印) 被委托人： (签字盖印)
委托时间： 年 月 日
备注：本委托书一式三份，委托人、被委托人、案卷存档各一份。
一、本委托人承认违法生育(收养)子女的事实，具体情况如下：
行政处理案件强制执行申请书
人民法院：
申请人：彭水自治县人口和计划生育委员会
法人代表： 地 址： 被申请人：
：男， 族， 岁，住址： ：女， 族， 岁，住址： 请求事项：
申请执行于 年 月 日作出的征收社会抚养费 元处理决定。
申请执行依据：
本委作出的征收社会抚养费决定书( 计生征字„ ‟ 号)已于 年 月 日发生法律效力， 拒不执行于 年 月 日前缴纳社会抚养费 元的处理决定。根据《重庆市人口与计划生育条例》第五十五条第四款规定，特申请予以强制执行。
申请机关：(印章 ) 年 月 日
撤销强制执行申请书
重庆市彭水自治县人民法院:
我委于 年 月 日申请执行本区县 乡镇(街道) 村(居)村(居)民 征收社会抚养费一案，贵院已予立案，由于被执行人(现已主动缴纳社会抚养费;死亡) ，特向贵院申请撤销对 的强制执行。
特此申请。
申请人：重庆市彭水自治县人口和计划生育委员会
年 月 日
恢复强制执行申请书
重庆市 区县人民法院:
我委于 年 月 日申请执行本区县 乡镇(街道) 村(居)村(居)民 征收社会抚养费一案(渝 [ ] 字第 号征收社会抚养费决定书)，经贵院立案准予执行([ ] 非诉行执审字第 号)，由于被执行人 。贵院于 年 月 日下达[ ]非诉执字第 号民事裁定书，中止执行该案。现被执行人 ，特向贵院申请恢复对 的强制执行。
特此申请。
申请人：重庆市 区县人口和计划生育委员会
年 月 日
彭水自治县人口计生行政案件结案报告
简要案情及调查经过: 群众举报(当事人自报、工作中发现)， 乡(镇) 村(居) 组 夫妇 于 年 月 日违法生育 孩。经 计生办调查取证，该夫妇违法生育 孩情况属实。
处理情况：根据《重庆市人口与计划生育条例》第 条之规定，彭水自治县人口计生委依法对 夫妇作出了征收社会抚养费 的处理决定。
执行情况：根据《征收社会抚养费处理决定书》[彭水计生征字( )第 号]，该夫妇已于 年 月 日交清社会养费 元，收据号(《非税收入一般缴款书》号)：
结案意见：予以结案。
办案时间： 年 月 日至 年 月 日
主管领导：
承办人：
单位(盖章)：彭水苗族土家族自治县人口和计划生育委员会
二O**年 月 五日
提示：该结案报告只制作一份存档，当事人执一份复印件。
行政许可文书示范文本二
行政调解受理通知书：
你(单位)与纷案由)，经你们双方同意，本机关决定于 年 月 日 时 分在 (地点)举行行政调解会，由 (调解员)组织调解。请你(单位)准时出席。不按时出席调解会，且事先未说明理由，视为放弃调解。
申请调解员回避的，应当在调解会举行前向本机关提交回避申请。
委托代理人参加调解的，应当在调解会举行前向本机关提交代理委托书。
联 系 人： 联系电话：
联系地址： 邮政编码：
行政机关印章
年 月 日
备注：此通知书一式 份。各当事人一份，本机关一份。
行政调解终结书
申请人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住
址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：
被申请人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或
住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：
纠纷及调解情况简要：
因 (原因)，本机关决定终结调解。该纠纷当事人可向 (单位名称)申请行政裁决/申请行政复议/申请仲
裁/提起诉讼。
行政机关印章
年 月 日
备注：此终结书一式 份。各当事人一份，本机关一份。
[11]邻水县行政调解审批表
备注：此表用于行政调解受理、不予受理、延期、终结等。
[12]行政调解调查笔录
时 间： 地 点 ： 事 由： 参 加 人 ： 被调查人：
笔录：
被调查人(签名)
调解员(签名) 记录人(签名)
[13]邻水县(单位名称)
行政调解邀请函
人民调解委员会：
与 因 争议一案，我单位在进行行政调解过程中，根据案情需要你们积极配合，根据《邻水县行政调解工作暂行办法》第二十五条第二款的规定，特邀请你调解委
员会派 名人民调解员协助本案的行政调解工作。望在 年 _ 月 日前回复。
联系人： 电话：
行政机关印章
年 月 日
[14]行 政 调 解 笔 录
时 间 ： 地 点 ：
事 由 ：
参 加 人 ： 申请人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，
法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：
委托代理人(姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址)
被申请人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住
址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：
委托代理人(姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址)
记录员： 与 关于 纠纷一案，经当事人 申请，并经 (单位名称)审查，该纠纷涉及事项属本单位行政管理职权范围的事项，可以进行行政调解。
记录员：现对当事人和代理人到场情况进行核对。 申请人： 委托代理人：
被申请人 ： 委托代理人：
记录员：现在宣布纪律。当事人、参加旁听人员不得喧哗、吵闹、鼓掌;不准随意走动;不准有实施其他妨碍行政调解活动的行为;行政调解员有权制止任何影响调解进行的行为。
调解员：根据自愿调解原则，双方当事人是否愿意通过行政调解解决你们之间的纠纷?
申请人： 被申请人：
调解员： 与 关于 纠纷一案，由 (单位名称)进行行政调解。根据《邻水县行政调解工作暂行办法》规定，在行政调解活动中，各方当事人享有下列权利：(一)自主决定接受、不接受或者终止调解;(二)申请有关行政调解员回避;(三)委托代理人参加调解;(四)表达真实意愿，提出要求;(五)自愿达成调解协议。同时按照权利义务一致的原则，各方当事人应承担下列义务：(一)如实陈述纠纷事实，不提供虚假证明材料;(二)遵守调解规则;(三)自觉履行调解协议。
调解员：当事人对上述权利、义务是否听清楚?是否愿意调解?
申请人： 被申请人：
调解员：根据《邻水县行政调解工作暂行办法》，由行政调解
员 主持今天的调解活动，由 记录员 担任调解记录。根据刚才宣布的权利，当事人对行政调解员和记录员是否申请回避?(行政调解员、记录员、鉴定人、勘验人有下列情况之一的，应当回避：(一)是本案当事人或者与当事人、代理人有近亲属关系的;(二)与本案有利害关系的;(三)与本案当事人、代理人有其他关系，可能影响对矛盾纠纷公正处理的。当事人发现行政调解员、记录员、鉴定人、勘验人有应当回避情形的，可以口头或者书面方式申请其回避)
申请人： 被申请人：
调解员：行政调解处理纠纷一般应当公开进行，允许当事人的亲属和其他群众旁听。但是涉及当事人的隐私、商业秘密或者当事人明确表示反对的除外。结合案情，今天本案进行公开/不公开调解。现在对当事人及其代理人的身份进行核对。
申请人：
委托代理人：
被申请人：
委托代理人：
调解员：经审查，当事人和委托代理人参加本次行政调解活动，符合有关规定，可以参加调解(不能参加的说明理由)。 调解员：现在由当事人 及其代理人 陈述事实和理由。
调解员：经过刚才双方陈述和证据材料核实，当事人对纠纷一致看法有以下几点(为方便下步的调解工作，对双方分歧大的
证据，一般不要直接作出认可或否定，采取模糊办法)： 调解员：当事人对以上归纳意见有无异议?
(调解员应认真听取当事人的陈述，如有不明之处，包括不一致的地方，进行解释，并向当事人讲明法律、法规、政策的有关规定，进行必要的思想教育工作。记录员应当将上述过程记录在案。)
调解员：本纠纷经过调查和当事人陈述，事实清楚、权利义务明确。现在先由当事人 提出一个解决方案。
调解员：对当事人 方提出的方案，当事人 方是否愿意接受? 当事人 方也可以提出自己的调解方案，供对方当事人考虑。
调解员：对刚才当事人 方提出的解决方案，对方当事人是否愿意接受?
调解员：经过刚才调解，纠纷当事人自愿达成如下协议
调解员：当事人对以上协议内容有无异议? 申请人： 被申请人：
调解员：本单位将根据各方当事人达成的上述协议内容制作行政调解协议书，行政调解协议书在当事人签字盖章后，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除协议。(如调解不成，调解员应作出该纠纷有否再次进行调解必要的判断，如无必要，则宣布：由于当事人意见分歧较大，无法达成一致，本单位不再进行行政调解。同时，应通过劝说、教育，把纠纷引导到行政复议、行政裁决、仲裁或者诉讼的解决渠道。此部分内容应记入笔录)
本纠纷调解完毕;当事人在阅读笔录后，若无误，请签字或盖章。
当事人(签名) 调解员(签名) 参加人(签名) 记录人(签名)
[15]邻水县(单位名称)
行政调解协议书
(单位简称)行调字〔 〕第 号
申请人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住
址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：
委托代理人(姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址) 被申请人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或
住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：
委托代理人 (姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址)
纠纷简要情况：
200 年 月 日经本 (单位名称)组织行政调解，当事人一致达成如下协议：
履行协议的方式、地点、期限：
本行政调解协议书一式 报县政府法制办公室一份。
当事人(签名或盖章)
调解员(签名)
份，各当事人一份，本机关一份，单位盖章 年 月 日
当 事 人： 纠纷事由：
行政调解协议书编号 ： (单位名称)调协字〔 〕 号 回访事由： 回访时间：
回访情况： 年 月
回访人(签名)日
主题词：行政调解△ 示范 文本 通知
抄送：市政府办，市政府法制办，办，县人大会办，
县政协办，县纪委，县法院，县检察院，县人武部。 邻水县人民政府办公室 20**年10月14日印发